Pracovisko PET/CT
^{(Banská Bystrica)}

1. Princíp metódy a vybavenie pracoviska
PET/CT je jedna z najmodernejších diagnostických vyšetrovacích metód, ktorá v sebe spája dve základné modality – počítačovú tomografiu (CT) a pozitrónovú emisnú tomografiu (PET). Ide o kombináciu morfologického a funkčno-metabolického vyšetrenia, najčastejšie využívaného v onkológii. Pacienti sa vyšetrujú na kombinovanej PET/CT kamere po vnútrožilovom podaní glukózy označenej pozitrónovým žiaričom.

Pozitrónová emisná tomografia využíva anihilačné žiarenie pozitrónových rádiofarmák vyvíjaných od polovice minulého storočia; pokrok výpočtovej techniky a zdokonalenie kamier umožnili prienik tejto metodiky do medicínskej praxe v 90. rokoch. Prvá PET kamera v Českej republike bola inštalovaná v roku 1999 v Nemocnici Na Homolce. Ako rádiofarmakum sa najčastejšie využíva 18-Fluór naviazaný na glukózu, pri jeho rozpade vzniká anihilačné žiarenie s energiou 511 keV detekované PET kamerou; polčas rozpadu 18F je približne 110 minút. Pri súčasnom CT sa využíva röntgenové žiarenie.

Množstvo rádioaktívneho žiarenia, ktorému je pacient počas vyšetrenia vystavený, nie je pre organizmus priamo nebezpečné a prínos pre diagnostiku a liečbu zreteľne prevyšuje toto menšie riziko. Vyšetrenie nemá invazívny charakter a nie je bolestivé. Výhodou kombinovaného PET/CT vyšetrenia je, že pacient je prakticky súčasne a v nezmenenej polohe vyšetrený dvoma vzájomne sa dopĺňajúcimi zobrazovacími modalitami, čo významne spresňuje diagnostiku najmä nádorových chorôb.

Na PET/CT pracovisku v Banskej Bystrici je nainštalovaný najmodernejší prístroj firmy Siemens spájajúci technológiu molekulárneho multidetektorového CT a presného PET scanera (Biograph mCT). Pracovisko je personálne vybavené skúsenými odborníkmi – lekármi, fyzikom, rádiofarmaceutom a rádiologickými asistentmi.

2. Objednávanie a žiadanka na vyšetrenie
Objednávajúci lekár musí poznať indikácie a kontraindikácie vyšetrenia. V prípade potreby, najmä u alergických pacientov, vykoná vhodnú medikamentóznu prípravu kortikoidmi a antihistaminikami už deň vopred a uvedie ju na sprievodnom lístku. Pacientovi poskytne základné informácie o type vyšetrenia; dôležité je, aby bol pacient pred vyšetrením nalačno. Lekár podrobne vyplní originálnu žiadanku o PET/CT vyšetrenie a je vhodné priložiť ďalšiu potrebnú obrazovú a zdravotnícku dokumentáciu (kópie prepúšťacej správy, CD nosiče s CT, MR a pod.), prípadne ju prinesie pacient.

Žiadanku odporúčame odoslať prostredníctvom online formulára, možno ju však poslať aj poštou alebo e-mailom na adresu:

• e-mail: ambulanciapetct@nzv.agel.sk
• AGEL DIAGNOSTIC a.s., PET/CT, Cesta k nemocnici 1, 975 17 Banská Bystrica, Slovenská republika
• žiadanku si možno stiahnuť aj vo formáte DOC (MS Word)

Kontakt na pacienta musí byť jasne vyznačený (adresa, telefónne číslo, prípadne e-mail), originál žiadanky pacient prinesie na vyšetrenie. Výnimočne, v prípade akútneho stavu, je vyšetrenie možné dojednať telefonicky s lekárom na čísle +421 48 418 0338, +421 918 840 084. Ak sa pacient z vážnych dôvodov nemôže na vyšetrenie dostaviť v určený dátum, musí to včas oznámiť telefonicky alebo osobne; bude preobjednaný a namiesto neho môže byť vyšetrený ďalší pacient, keďže vyšetrenia sú kvôli ekonomickej a časovej náročnosti prísne počtom plánované.

3. Metodika vyšetrenia
Lekár na žiadanke vyznačí najvhodnejšiu metodiku PET/CT vyšetrenia podľa nasledujúcich možností:

• štandardné vyšetrenie trupu (od lebečnej bázy po hornú tretinu stehien)
• doplnkové vyšetrenie s vyznačením časti tela (napr. oblasť kolena)
• vyšetrenie mozgu (samostatné alebo doplnkové)
• vyšetrenie srdca (osobitná príprava a špeciálna indikácia kardiológa)

Vhodné je, aby sa lekár vyjadril aj k možnosti podania jódovej kontrastnej látky a prípadne k využitiu nízkodávkového CT (low dose CT), ak má pacient k dispozícii nedávne plnohodnotné CT vo formáte DICOM. Fúziu obrazov je možné vykonať pomocou softvéru pracoviska; v prípade neistoty si vyšetrujúci lekár na PET/CT pracovisku vyhradzuje právo rozhodnúť o najvhodnejšom postupe.

• štandardné kontrastné vyšetrenie – s i.v. podaním kontrastnej látky
• natívne vyšetrenie – bez i.v. podania k.l. (ťažké alergie, tyreotoxikóza, nefropatie a ďalšie kontraindikácie)
• nízkodávkové CT (low dose CT) – využíva sa napr. u detí, pri kontrolných vyšetreniach postihnutia pľúc, opakovaných kontrolách pri lymfómoch, myelóme a pod.; dávka žiarenia je znížená asi na 1/7

Kvalita zobrazenia pľúcneho parenchýmu a skeletu je pri low dose CT na diagnostickej úrovni, dobre hodnotiteľná. Parenchymatózne orgány sú zobrazené zníženou kvalitou, preto sa popisujú len orientačne a slúžia predovšetkým na anatomickú orientáciu pre PET scany.

4. Indikácie vyšetrenia
U prevažnej väčšiny nádorov dochádza ku zvýšenému vychytávaniu a hromadeniu fluórodeoxyglukózy. PET/CT je preto vhodné na staging a restaging týchto nádorov, na základe intenzity hromadenia FDG možno odhadnúť aj grading nádoru, určiť najvhodnejšie miesto pre cielenú biopsiu, sledovať efekt liečby, vyšetriť pri podozrení na lokálnu recidívu, odlíšiť fibrotické štruktúry od viabilného nádorového tkaniva po liečbe, a dlhodobo sledovať pacientov najmä pri stúpaní nádorových markerov.

Výnimky so zníženou kumuláciou FDG predstavujú primárny diferencovaný karcinóm prostaty, dobre diferencovaný hepatocelulárny karcinóm, časť diferencovaných neuroendokrinných nádorov, nádory s vysokým obsahom mucínu, niektoré nádory obličiek a sarkómy nízkeho stupňa. Limitujúcim faktorom môže byť aj veľkosť ložiska v závislosti od jeho metabolickej aktivity – ložisko pod 5 mm sa nemusí zobraziť. Krátky časový odstup od operácie (menej ako 6 týždňov), chemoterapie (menej ako 4 týždne) alebo rádioterapie (menej ako 3 mesiace) môže spôsobiť falošne pozitívne nálezy.

Najbežnejšie indikácie podľa typu ochorenia:

Maligné lymfómy – iniciálny staging u agresívnejších typov (Hodgkinova choroba, veľkobunkový difúzny lymfóm, Burkitov lymfóm, plazmocytóm), restaging, predikcia účinnosti chemoterapie už po 2. cykle, odlíšenie fibrotických tkanív od viabilného nádoru po liečbe, podozrenie na transformáciu na agresívnejší typ (Richterov syndróm).

Kolorektálny karcinóm – iniciálny staging a restaging, monitorovanie chemoterapie a rádioterapie pri stúpaní nádorových markerov, odlíšenie presakrálnej fibrózy od recidívy, susp. lokálna recidíva, vyšetrenie pred a po liečbe pečeňových metastáz (resekcia, RFA, chemoembolizácia).

Nádory testes – kontrola efektu liečby gonadálnych nádorov, staging extragonadálnych nádorov; u seminómov štandardne odporúčané vyšetrenie reziduálnych post-terapeutických infiltrátov, u neseminómov predikcia ich viability v individuálnych prípadoch.

Bronchogénny karcinóm – dif. dg. solitárnych pľúcnych uzlov (s prihliadnutím na zvýšenú aktivitu pri antrakotických uzloch, aktívnej TBC, sarkoidóze), staging a restaging primárneho nádoru (mucinózne bronchioloalveolárne typy nemusia mať zvýšenú aktivitu), odlíšenie atelektáz od viabilného tkaniva, sledovanie efektu liečby (s prihliadnutím na komplikácie ako postradiačná pneumonitída, mykotický zápal, fistula), plánovanie RAT, susp. recidíva po operácii, dif. dg. metastáz v nadobličkách od benígnych adenómov.

Karcinóm pankreasu – dif. dg. solídnych a semisolídnych nádorov od zápalových ložísk, odlíšenie malígnych nádorov od chronickej pankreatitídy, staging a restaging pred operáciou a chemoterapiou, susp. recidíva nádoru.

GIST – staging a restaging ochorenia, sledovanie efektu liečby (reakcia na Glivec evidentná už po niekoľkých dňoch), susp. recidíva viabilných ložísk pri nejednoznačnom náleze na konvenčných metódach.

Karcinómy hlavy a krku – staging (infiltrované LU, vzdialené, synchrónne a metachrónne metastázy), hľadanie primárneho nádoru pri metastáze v LU na krku, plánovanie rádioterapie, kontrola efektu liečby, odlíšenie fibrotického tkaniva od viabilného nádoru, susp. lokálna recidíva.

Karcinóm prsníka a gynekologické nádory – staging a restaging, kontrola efektu terapie u metastazujúcich nádorov, dlhodobé sledovanie pri vzostupe nádorových markerov.

Karcinóm štítnej žľazy – staging anaplastického karcinómu, restaging medulárneho karcinómu, susp. recidíva diferencovaného karcinómu pri negatívnom výsledku scintigrafie.

Malígny melanóm – staging individuálne podľa klinického nálezu a vyšetrenia sentinelových LU, restaging a sledovanie efektu terapie, susp. relaps pri nejednoznačných nálezoch na konvenčných metódach.

Nádory obličiek – staging pri podozrení na lokálne pokročilý nález (primárne nádory nemusia zvýšene hromadiť FDG), kontrola efektu liečby, susp. lokálna recidíva, susp. metastázy či generalizácia (dif. dg. adenómov od metastáz v nadobličke).

Primárny nádor neznámej etiológie a lokalizácie – podozrenie na nádorové ložisko pri nejednoznačných nálezoch, hľadanie primárneho nádoru pri zistenej metastáze (napr. v LU, mozgu).

Ďalšie indikácie: lokalizácia zápalových ložísk (komplikácie TEP, spondylodiscitída, abscesy, aktívna retroperitoneálna fibróza), horúčka neznámej etiológie (vaskulitídy, nádory, ložiskové zmeny), v neurológii lokalizácia epileptického fokusu pred operáciou, niektoré demencie (najmä Alzheimerova choroba), u nádorov mozgu vyššieho gradu kontrola po liečbe a odlíšenie postradiačnej nekrózy od rezídua/recidívy, v kardiológii zápalové cievne a pooperačné komplikácie (zápalové aneuryzmy aorty, periaortitis chronica, komplikácie bypassu, zisťovanie viability myokardu).

5. Príprava pacienta
Pacient vynechá cvičenie a väčšiu fyzickú aktivitu 24 – 48 hodín pred vyšetrením. Minimálne 6 hodín nesmie jesť, piť sladké nápoje ani žuvať žuvačku, odporúča sa len ľahšia večera. Donesie si so sebou 1 liter nesladenej tekutiny. Diabetici v liečbe si vezmú jedlo, tablety, prípadne inzulín – v týchto prípadoch je vhodné dojednať presné načasovanie vyšetrenia, keďže aplikácia inzulínu pred vyšetrením znehodnocuje kvalitu scanov. Všeobecne je vhodná dostatočná hydratácia pred vyšetrením aj po ňom.

Alergickí pacienti sú podľa závažnosti pripravení medikamentózne deň vopred alebo hodinu pred vyšetrením na pracovisku (tableta antihistaminika, príp. kortikoidy vnútrožilovo). Úzkostní pacienti a väčšie deti môžu podľa potreby dostať na pracovisku sedatíva. Dlhodobo používané lieky nie je nutné vynechať. Menšie deti sú pripravované osobitne v spolupráci s pediatrom alebo lekárom ARO. Po vyšetrení je potrebné dodržiavať odporúčané hygienické opatrenia a vyhýbať sa kontaktu s deťmi a tehotnými ženami; ak pacient dostal sedatívum alebo antihistaminikum, nesmie viesť dopravný prostriedok. PET/CT srdca vyžaduje osobitnú prípravu, ktorú je potrebné konzultovať individuálne telefonicky alebo poštou.

6. Priebeh vyšetrenia
Vyšetrenie prebieha na pracovisku s otvorenými žiaričmi v tzv. kontrolovanom pásme, kde sa musia dodržiavať stanovené hygienické predpisy; vstup tehotných žien a detí (okrem pacientov) nie je dovolený a prítomnosť ďalších osôb sa eviduje v knihe návštev. Pacient musí počítať s pobytom na pracovisku 1,5 – 2 hodiny, vhodné je voľnejšie oblečenie bez väčších kovových doplnkov.

Po príchode sa pacient hlási v príjmovej ambulancii, kde dostane formulár s informovaným súhlasom a poučením o rizikách, podpisom vyjadrí súhlas s vyšetrením a odovzdá prípadnú ďalšiu zdravotnícku dokumentáciu, ktorá mu bude po vyšetrení vrátená. Podľa indikácie dostane pripravenú kontrastnú látku na pitie kvôli vyplneniu črevných kľučiek a žalúdka. Následne sa vpichom do prsta zistí hladina krvného cukru – hodnota nad 11 mmol/l vyšetrenie znemožňuje a pacient bude preobjednaný; v prípade alergie alebo úzkosti dostane vhodné medikamenty.

Ak glykémia neprekračuje určenú hodnotu, pacient prechádza do kontrolovaného pásma, kde sa mu v aplikačnej miestnosti podá do žily alebo zavedenej kanyly malý objem rádioaktívnej glukózy. Pacienti sú kanylovaní aj kvôli prípadnému podaniu jódovej kontrastnej látky pri CT. Po podaní fluórodeoxyglukózy strávi pacient asi hodinu v pokoji v aktívnom boxe (môže sedieť alebo ležať), počas ktorej sa glukóza vychytáva v chorobných ložiskách.

Samotné vyšetrenie na PET/CT kamere prebieha v ľahu a trvá asi 20 minút; pacient odloží len hrubšie časti oblečenia a kovové predmety, počas vyšetrenia sa nehýbe a riadi sa pokynmi personálu. Štandardne sa vyšetruje rozsah tela od lebečnej bázy po hornú tretinu stehien, v indikovaných prípadoch sa dopĺňa vyšetrenie mozgu či iných častí tela (pred vyšetrením mozgu pacient leží v pološere, prípadne so zavretými očami). U niektorých pacientov sa podáva aj jódová kontrastná látka zavedenou hadičkou pomocou automatického injektora pripojeného ku kamere. Vyšetrenie je možné aj u obéznych pacientov, približne do 220 kg; personál pacienta počas snímania sleduje a komunikuje s ním najčastejšie pomocou mikrofónu, v prípade nežiaducich účinkov po kontrastnej látke je pripravený okamžite zasiahnuť (reakcie sú veľmi zriedkavé).

Po skončení vyšetrenia zostáva pacient ešte pol hodiny v aktívnej čakárni so zavedenou kanylou pre prípadné riešenie zdravotných problémov. Pri užití sedatív alebo antialergických liekov nesmie riadiť motorové vozidlo. Rádioaktívna látka sa z tela vylúči do nasledujúceho dňa – je potrebné dodržiavať hygienické odporúčania a nezdržiavať sa v blízkosti tehotných žien a malých detí; vhodné je aj piť viac tekutín (ak to nie je kontraindikované). Výsledok vyšetrenia je objednávajúcemu lekárovi doručený poštou, u väčšiny vyšetrení do jedného týždňa; na požiadanie je možné zhotoviť aj obrazovú dokumentáciu na CD.